Периостит (флюс)

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 100%.

Ключевые слова, теги: зубосохраняющие операции, костная пластика, ортопантомография, удаление зуба, киста зуба.

Человек, у кого хотя бы раз был флюс, наверняка на всю жизнь запомнит его характерные симптомы – невыносимую боль и отёк, до неузнаваемости изменяющий лицо. Флюс, или, по-научному, челюстной периостит – это гнойно-воспалительный процесс в подчелюстной надкостнице, не только изводящий дискомфортом и болью, но и грозящий очень серьёзными осложнениями. Чем скорее вы обратитесь к врачу, тем выше шансы сохранить зуб и его жизнеспособность.

Историческая справка

Нарыв зуба, «зубной огонь» – вот лишь некоторые «народные» названия данного заболевания, дошедшие до нас из древности. В те времена пациент, приходящий к лекарю с флюсом, в подавляющем большинстве случаев уходил от него… без зуба, потому что удаление причинного зуба представлялось единственным надёжным «средством» от всех зубных болезней. Однако нельзя не упомянуть существующие артефакты – найденные черепа, относящиеся ко времени Древнего Царства, со следами сверления в челюсти, по всей вероятности, для выпуска гноя – доказывающие, что уже в те времена предпринимались попытки не избавляться от больных зубов, а лечить их¹.

Но так как медицина в те времена была «дорогим удовольствием», люди искали способы помочь себя самостоятельно, и на помощь им всегда приходила народная медицина. Так, например, в лечении флюса использовался перетёртый чеснок как наиболее мощный натуральный антибиотик. Широко применялись гвоздичное масло, масло перечной мяты и масло орегано, обладающие обезболивающим, бактерицидным, антисептическим свойствами, тёплая солёная вода, яблочный уксус, семена кунжута, полоскания травяными сборами и даже сырой картофель. Из более «современных» народных средств известны полоскания перекисью водорода и пищевой содой. Конечно, все эти «лекарства» имели крайне низкую результативность, во многих случаях были попросту бесполезны, а в ряде случаев – опасны, так как отнимали драгоценное время, во время которого активный воспалительный процесс приводил к сепсису. И только в конце ХIХ - начале ХХ веков, когда медицинская наука стала неуклонно и стремительно развиваться, у врачей появились по-настоящему эффективные средства борьбы с периоститом.

Анатомия периоста

Надкостница, или периост – это оболочка (плёнка), состоящая из соединительной ткани, покрывающая практически всю наружную поверхность кости и соединяющая её с окружающими мягкими тканями – мышечными сухожилиями и связками. Периост принято разделять на наружный волокнисто-фиброзный слой и внутренний клеточный слой. Через оба эти слоя проходят, разветвляясь, питающие кость кровеносные сосуды. Помимо кровоснабжения кости, периост участвует в костеобразовании – во время эмбрионального периода и в период роста костей он стимулирует образование кости за счёт деятельности остеобластов, которые располагаются во внутреннем остеогенном слое. Во взрослом организме именно благодаря надкостнице, а точнее, разрастанию её элементов образуется «защитная» костная мозоль. Толщина периоста в разных местах его прикрепления к кости различна, а также утолщается с возрастом: у взрослых людей она в 2-8 раз толще, чем у детей².Периостит: определение, этиология, патогенез.

Периостит, или флюс (нем. Fluß– «поток», «течение») – это инфекционный воспалительно-гнойный процесс, характерный скоплением под надкостницей гнойных масс, что приводит к пародонтальным абсцессам. Самые яркие признаки периостита – существенное опухание мягких тканей и сильная боль. Заболевание возникает на фоне глубоких хронических одонтогенных процессов: хронический гайморит, нагноившиеся челюстные кисты, доброкачественные и злокачественные образования, затруднённое прорезывание зубов (у маленьких детей), перикоронит, ретромолярный абсцесс, флегмона поджевательного пространства.

Ещё одной причиной периостита являются травмы: перелом челюсти, раны окружающих её мягких тканей и др. Иногда заболевание начинает развиваться из-за распространения по кровеносным и лимфатическим сосудам инфекции из тех или иных органов (например, при хронических и гнойных патологиях дыхательных путей,  при туберкулёзе, актиминозе и др.). Развитию болезни способствуют стрессы, переохлаждение, переутомление, резкая смена климата, диеты с низким содержанием кальция, недавно перенесённые вирусные или хронические простудные заболевания, то есть все те периоды жизни человека, когда его иммунитет ослаблен и организм сенсабилизирован, то есть обострённо чувствителен к инфекционным атакам. Необходимо отметить, что наиболее распространёнными «инициаторами» таких атак являются стафилококки и стрептококки.

На клеточном уровне развитие болезни происходит следующим образом: когда инфекция попадает в канал зуба, а из него в периодонт, формируется хронический одонтогенный очаг. Происходит так называемый «первый контакт» клеток иммунной системы с антигенами. Этот контакт важен тем, что именно с этого момента клетки защиты начинают получать информацию об антигене как таковом и вырабатывают особые защитные вещества – антитела, «готовясь» к следующей «встрече». Обычно она происходит следующим образом: в период, когда иммунитет снижается в силу разных причин (стрессы, переохлаждения, травмы и т.д.), нарушаются защитные свойства пиогенной мембраны (гнойной оболочки), которая отделяет очаг поражения от окружающих здоровых тканей. В результате большое количество антигенов попадает в них, встречается с антителами иммунной системы, оседает на внутренних стенках капилляров.

После, когда иммунитет восстанавливается, иммуноглобулины, макрофаги и другие клетки иммунной системы начинают борьбу с комплексом «антиген-антитело». В процессе борьбы последовательные реакции запускают воспалительный процесс.

Сначала формируются микротромбы, образующие отёк, затем начинается скопление экссудата, а со временем – гноя. В зависимости от того, насколько выражена патогенная микрофлора и насколько ослаблен иммунитет, будет зависеть, как и насколько стремительно начнёт развиваться воспалительный процесс. В большинстве случаев он бывает серозным, вялотекущим, начинается в области зубного корня и охватывает ограниченный участок – надкостницу альвеолярного отростка, но иногда распространяется дальше. Периостит нижней челюсти встречается в два раза чаще, чем верхнечелюстной периостит, и в большинстве случаев поражает многокорневые зубы, что связано с особенностями их анатомического строения и высокой уязвимостью к инфекционной атаке.

Примечание от автора: Необходимо отметить, что периостит – это достаточно спорный диагноз, так как, например, военная медицина такого заболевания не признаёт, считая его очаговым одонтогенным остеомиелитом. Но при остеомиелите инфекционный процесс настолько силён, а иммунитет настолько ослабевает, что воспалительный процесс поражает кость настолько глубоко, что в ней формируются секвестры – участки омертвевшей ткани, отделившиеся от живой. Именно процесс секвестрации является верной «меткой» остеомиелита и его отличительной чертой от периостита³. 

Начальная фаза периостита практически всегда происходит «стихийно», воспалительный процесс обычно развивается стремительно, бурно, «в считанные часы», но иногда может растягиваться на 1-2 суток. Общее самочувствие существенно ухудшается: поднимается температура тела, возникает озноб, слабость, появляется головная боль, ночью нарушается сон. Боль в очаговой зоне (в области причинного зуба) постоянно нарастает, становясь нестерпимой, затем охватывает всю челюсть и может иррадировать (отдавать) по разветвлениям тройничного нерва в шею, висок, ухо, глаз.

Через некоторое время развивается быстрорастущий отёк околочелюстных мягких тканей, боль в этот период становится менее выраженной, переходит из острой пульсирующей в ноющую. Через несколько дней отёк уменьшается, так как воспалительный очаг расширяется, охватывая соседние ткани.

Над отёчными тканями кожа «стянута», региональные лимфатические узлы в области челюсти и шеи увеличены. В полости рта десна и слизистая оболочка переходной складки и щеки гиперемированы и отёчны, при пальпации обнаруживается плотный инфильтрат, а если у периостита гнойная форма – валикообразный абсцесс надкостницы, который затем образует поддесневой абсцесс (гнойное содержимое буквально «растворяет» надкостницу и прорывается под слизистую оболочку десны). В некоторых случаях периостит осложняется образованием свищевого хода, через который гной выходит наружу, на поверхность лица. Воспаление при этом уменьшается, но заболевание приобретает хроническую форму и грозит инфицированием соседним и более отдалённым тканям, вызывая различные осложнения: гнойничковые поражения кожи, остеомиелит, флегмону тканей, сепсис.  При возникновении симптомов периостита требуется срочное обращение за профессиональной стоматологической помощью.

Виды периостита

Разработанная Всемирной организацией здравоохранения классификация заболеваний МКБ-10 (десятого пересмотра) с внесёнными в неё изменениями выделяет три основных вида периостита: острый, хронический и гнойный в соответствии с кодом классификатора К10.2 (воспалительные заболевания челюстей)⁴. 

Острый периостит является самым часто встречающимся видом периостита и, как правило, является «сопровождающим» заболеванием при обострении хронического периодонтита. Стремительно развивающийся воспалительный процесс вызывает скопление одонтогенного содержимого у зубного корня, как следствие – отёчность мягких тканей и разрыхление надкостницы, внутренний слой которой расплавляется, что вызывает отслойку надкостницы, нарушает процесс кровоснабжения в ней и вызывает глубокие дистрофические изменения в костной ткани.

Гнойный периостит характеризуется переходом серозного содержимого в воспалительном очаге в серозно-гнойный, а затем в гнойный экссудат. Возникает абсцесс с последующим прорывом гнойных масс под слизистую оболочку десны или через свищевой ход наружу.

Хронический периостит всегда означает, что в организме пациента сохраняется очаг длительной сенсабилизации – повышенной чувствительности к инфекционным раздражителям, например, при наличии больного зуба, который не подвергся лечению в острой стадии периостита, или при хроническом гайморите и др. Длительное течение хронического периостита может привести к оссификации – разрастанию костной ткани. На ещё более длительных сроках наблюдается «луковичный рисунок» надкостницы (вертикальная иссечённость и слоистость)³. 

Методы лечения периостита

В лечении периостита применяют терапевтические, физиотерапевтические, эндодонтические и хирургические методики. Их выбор определяется лечащим врачом на основе проведённой диагностики: визуальный и инструментальный осмотр; рентгенографические обследования – ОПТГ, КТ; принимаются во внимание и субъективные ощущения пациента, а также для установления максимально точного диагноза могут быть назначены общий клинический анализ крови, дополнительно в случае необходимости – биохимический, а также анализ мочи и другие. Выбор комплекса диагностических мер зависит от степени тяжести заболевания, от особенностей процесса его протекания, то есть всегда индивидуален. Но при этом он строго придерживается медицинских регламентов, норм и требований.

Зачастую при планировании лечения периостита перед врачом встаёт вопрос: сохранять или удалять зуб? Однокорневые зубы с хорошо проходимыми каналами обычно сохраняют. Если в районе верхушки корня обнаружен очаг деструкции кости, целесообразно проведение операции «Резекция верхушки корня» и последующее противовоспалительное лечение. Многокорневые зубы чаще всего удаляют, но, если эта процедура предполагает существенную травму, например, удаление ретинированного или дистопированного зуба  проводить удаление желательно после полного устранения воспаления (7-10 дней).

Если развитие периостита только начинается (первые часы болезни) или если заболевание приняло хроническую форму, наиболее эффективно комплексное лечение, то есть сочетание эндодонтических, медикаментозных (как правило, нестероидными противовоспалительными препаратами) и физиотерапевтических процедур.

При лечении периостита в острой и серозной стадии всегда проводят периостотомию – надрез, чтобы снять внутреннее напряжение под надкостницей и предотвратить распространение инфекции.  Далее зуб, в зависимости от его состояния, подвергается эндодонтическому либо эндодонтическо-хирургическому лечению.

Стоит отметить, что гнойный и серозный периоститы обязательно включают в себя хирургические методики лечения. В постоперационном периоде пациент должен ежедневно приходить на осмотры, перевязки, УВЧ и другие физиотерапевтические процедуры (по назначению) и строго соблюдать рекомендации врача в домашних условиях: проводить ежедневные полоскания полости рта антисептическими растворами, принимать назначенные препараты и др⁴.

Возможные осложнения после лечения периостита

Из-за несвоевременного обращения к врачу, вследствие чего удаление зуба или вскрытие абсцесса и его дренирование проводилось с задержкой, нередки случаи распространения воспалительного процесса на близлежащие ткани. Это грозит серьёзными осложнениями и представляет существенную угрозу для жизни.

Стоимость

Так как периостит и его осложнения могут угрожать жизни, в государственных медицинских учреждениях и в некоторых коммерческих клиниках помощь пациентам с таким диагнозом оказывается бесплатно по полису ОМС. Но большинство частных клиник в программу ОМС не входит. В каждом конкретном случае периостит  требует строго индивидуального подхода, и стоимость лечения зависит от следующих факторов и их совокупности: проводимое диагностическое обследование (ОПТГ, рентген, в некоторых случаях – КТ, осмотр); алгоритм лечения (выработанный на основе поставленного диагноза, стадии болезни, особенностей её течения), методы, материалы, препараты, инструментарий и оборудование, применяемые в лечении; дополнительные физиотерапевтические процедуры (в случае их назначения); консультации узких специалистов (в случае необходимости); квалификация лечащего врача.

Периостит – опасное инфекционное заболевание полости рта. При появлении его симптомов крайне важно как можно скорее обратиться за профессиональной медицинской помощью, потому что периостит челюсти вызывает не только сильнейшую боль, но и представляет серьёзную угрозу для всего организма, вызывая осложнения разной степени тяжести, вплоть до заражения крови. Своевременно проведённое квалифицированное лечение в условиях стоматологической клиники является гарантией устранения имеющейся патологии и, во многих случаях, спасения причинного зуба.

По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. – 100%.

Ключевые слова, теги: зубосохраняющие операции, костная пластика, ортопантомография, удаление зуба, киста зуба.

¹ И.Зимин. «Из истории врачевания».
² Большая медицинская энциклопедия (Электронный справочник по анатомии человека, www.spravochnik-anatomia.ru).
³  Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. 2001.
⁴ http://mkb-10.com
⁵ «Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г. Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010; http://rcmfs.ru/%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82%D0%B0.html